Bücco - Guide ortho
André
Ruest
Orthodontiste à Longueuil
Nous sommes déménagés!!!
1875, rue du Caribou, suite 150 Longueuil, Qc J4N 0C9
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450 448-6644
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Dernière visite chez le dentiste
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6-12 mois
+ de 12 mois
Nombre de radiographies dentaires depuis deux ans
Avez-vous déjà consulté en orthodontie?
Oui
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Quand?
Jouez-vous d’un instrument de musique?
Oui
Non
Si oui, lequel?
Avez-vous déjà eu un accident à la tête ou à la figure?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi un traumatisme dentaire (fracture, coup sur les dents, etc.)?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi une opération à la tête, à la figure, aux maxillaires, dans la bouche?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu recours à des traitements d’orthodontie?
Oui
Non
Avez-vous déjà fait extraire des dents pour raison d’orthodontie?
Oui
Non
Avez-vous de la difficulté à ouvrir la bouche?
Oui
Non
Est-ce que vos mâchoires « craquent »?
Oui
Non
Est-ce que vos gencives saignent?
Oui
Non
Avez-vous les dents sensibles?
Oui
Non
Habitudes orales
Succion de pouce (doigt)
Propulsion de la langue
Respiration buccale
Troubles de diction
Mordillement des lèvres
Rongement des ongles
Serrement des dents
Grincement des dents
Autre
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Adresse de votre médecin de famille
Date de votre dernier examen medical
Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin
Oui
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Si oui, pourquoi?
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris lors des 6 derniers mois?
Oui
Non
Si oui, lesquels?
Prenez-vous la pilule anticonceptionnelle?
Oui
Non
Adolescentes: À quel âge sont apparues les premières menstruations?
Adolescents: À quel âge la voix a-t-elle commencé à muer?
Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Êtes-vous fumeur?
Oui
Non
Avez-vous déjà fait une réaction allergique à un médicament, aliment, nickel ou autre substance?
Oui
Non
Si oui, précisez?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e)?
Oui
Non
Si oui, pourquoi?
Souffrez-vous ou avez-vous souffert des conditions ci-bas?
Troubles cardiaques
Oui
Non
Fièvre rhumatismale, endocardite
Oui
Non
Saignements prolongés
Oui
Non
Anémie
Oui
Non
Haute pression
Oui
Non
Basse pression
Oui
Non
Rhumes fréquents ou sinusite
Oui
Non
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
Oui
Non
Asthme
Oui
Non
Ablation des amygdales ou adénoïdes
Oui
Non
Porteur du virus HIV (séropositif)
Oui
Non
Problèmes d’ordre psychologique ou émotionnel
Oui
Non
Troubles digestifs
Oui
Non
Problèmes du foie (hépatite, cirrhose)
Oui
Non
Troubles rénaux
Oui
Non
Maladie vénérienne (MTS)
Oui
Non
Diabète
Oui
Non
Troubles thyroïdiens
Oui
Non
Maladies de la peau
Oui
Non
Problèmes oculaires (yeux)
Oui
Non
Arthrite
Oui
Non
Épilepsie
Oui
Non
Maux de tête fréquents
Oui
Non
Étourdissement, évanouissements
Oui
Non
Maux d'oreilles
Oui
Non
Rhume des foins
Oui
Non
Toux persistante
Oui
Non
Mononucléose
Oui
Non
Traitements de radiation pour tumeur ou autre
Oui
Non
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